Que nous vaut le développement récent de notions telles que le « burn out » (épuisement professionnel) ou le « harcèlement moral » ? Elles semblent en tout cas faire signe d’une évolution de la souffrance au travail. Mais quelles sont les coordonnées structurales de cette souffrance et ces notions suffisent-elles à en rendre compte ? C’est ce que je vous propose de mettre ensemble au travail cette année.
Si on s’en tient à ce qui s’entend sur le divan à propos du monde du travail ou à ce qui se dit dans le cadre de la formation continue de divers personnels des secteurs privé ou public et notamment des soignants, on retiendra que depuis quelques années déjà, semble croître un sentiment de maltraitance et une grande souffrance sur les lieux de travail qu’il s’agisse d’institutions publiques ou d’entreprises privées. Sans parler des vagues de suicides à France Télécom – ou ailleurs – qui sont médiatisés et récupérées à outrance – mais qui font toutefois question – partons de ces propos entendus à l’hôpital: « je ne sais pas comment je fais pour tenir, je n’en peux plus, ce n’est pas le travail qui est pénible, c’est la façon dont on nous demande de le faire et la façon dont on nous traite : on nous traite comme de la merde ! » ou encore « quand je suis entré à l’hôpital, j’étais fier de mon travail et de dire où je travaillais, à présent, je n’ai plus l’impression d’exercer mon métier, on est plus dans l’humain mais dans l’efficacité, je reste parce que je ne peux pas faire autrement mais j’ai du mal à me lever le matin et ce que je redoute le plus c’est d’avoir à être hospitalisé ou à faire hospitaliser quelqu’un de ma famille ». Plaintes qui mettent en avant un sentiment d’épuisement et de grande démotivation. Ces plaintes-essoufflement ne sont pas à entendre comme des revendications hystériques, on y entend l’éminence d’un écroulement subjectif, l’identification mortifère à un déchet et la panne du désir. En tout cas, elles indiquent sans doute que la souffrance endurée au travail a changé de nature et n’est plus d’ordre majoritairement physique comme dans les siècles passés mais plus d’ordre psychique et touchant à la subjectivité.
Comment faire la part des choses ? Car il s’agit de ne pas confondre la dimension de souffrance inhérente au travail et une dimension de souffrance en excès due par exemple à des conditions de travail ou à des modalités de management abusives, mais de quelle nature sont ces abus ? Dans La perversion ordinaire, J.P. Lebrun rappelle que le travail est un des destins les plus sociaux de la pulsion et qu’il existe une dimension de « torture » inhérente au travail puisque le travail est un mode habituel de sublimation et que comme toute sublimation, il exige obligatoirement un renoncement pulsionnel. Mais s’agit-il encore de ce type de souffrance ? Depuis 2002, dans l’Homme sans gravité, Ch. Melman parle de l’émergence d’une Nouvelle Economie Psychique qu’il définit ainsi : « La NEP , c’est l’idéologie de l’économie de marché », il précise que dans cette économie psychique, le sujet n’est plus divisé car le lieu de l’instance phallique a été vidé, il y a en quelque sorte « forclusion du grand Autre ». En 2009 dans La Nouvelle Economie Psychique il parle du développement d’une certaine misère psychique en ces termes : « lorsque le progrès ne vient s’inscrire que dans le chiffre de la production des biens, nous pouvons apprécier que la misère sociale diminue, mais nous pouvons craindre que la misère psychique ne fasse que s’aggraver ». Il rappelle que Lacan disait que ceux que le travail rend serfs, ne sont pas serfs du maître, mais de la jouissance. Ces abus concerneraient-ils la jouissance ? Mais alors il y aurait un lien avec la perversion? En 2007, JP. Lebrun avançait que nous allons vers la généralisation d’une perversion ordinaire – d’où ma référence à une maltraitance généralisée. Je le cite «tout se passe comme si le double discours actuel du social, proposant de jouir sans entrave de la société de consommation tout en sachant en même temps très bien que la limite de la jouissance est toujours nécessaire, invitait d’emblée le sujet à la loucherie » càd au déni ou au démenti qui est aussi le mécanisme à l’œuvre dans la perversion. D’où d’ailleurs une difficulté à subjectiver car la subjectivation nécessite une perte de jouissance. Sur la question de la perversion, J.P. Lebrun rejoint Ch. Melman quand il dit que « notre culture promeut plutôt la perversion » et que celle ci devient une norme sociale. Je cite Ch. Melman dans L’Homme sans gravité : « elle (la perversion) est aujourd’hui au principe des relations sociales, à travers la façon de se servir du partenaire comme d’un objet que l’on jette dès qu’on l’estime insuffisant. La société va inévitablement être amenée à traiter ses membres de la sorte, non seulement dans le cadre des relations de travail, mais en toutes circonstances ». Si cela a évolué dans ce sens c’est qu’avec l’économie libérale, nous sommes tous devenus dépendants d’objets réels comme le pervers organise sa jouissance autour de la saisie de l’objet et de sa présence-absence. Du coup l’objet est aujourd’hui dans le champ de la réalité et nous entretenons une nouvelle relation à l’objet qui ne vaut que tant que son être est source de bénéfices. Il semblerait donc que la souffrance au travail ne soit plus liée à la perte de jouissance inhérente au renoncement pulsionnel qu’il induisait jadis mais bien plutôt à notre rapport vicié à la jouissance et à ce qu’il détermine dans nos relations aux autres.
Avant d’aller plus loin, une remarque. Je sais que ce thème de réflexion n’est pas ordinaire pour la psychanalyse et qu’il n’est pas courant qu’elle se saisisse des problèmes de la Cité ou plus exactement ici, d’un problème ayant trait à la vie collective, à la vie professionnelle. Tant il est vrai qu’il est ordinaire de penser que la psychanalyse doit se cantonner à la sphère individuelle et thérapeutique et s’exclure du champ social et collectif. C’est oublier que Freud s’est intéressé à la vie collective, dès son ouvrage, écrit en 1921 : « Psychologie collective et analyse du moi » dans lequel il analyse, entre autres, les processus d’identification à l’idéal du moi qui rendent compte de la façon dont Hitler a pu regrouper les foules autour de lui et qui lui a permis de mener à bout un action dont le moins qu’on puisse dire c’est qu’elle s’est révélée une forme aboutie de ce que je qualifierai « d’acharcèlement » à l’égard de diverses populations – dont les juifs plus particulièrement – visant à la destruction scientifique de petits autres par d’autres petits autres dans un élan massif de désubjectivation collective. Donc danger de l’identification communautariste à un chef ou à une figure paternelle, à partir d’un trait. Qu’en est-il aujourd’hui de cette modalité communautariste de rassemblement ? C. Melman semble dire qu’elle se développe avec la NEP mais sous une autre forme, celle qui consiste à faire des groupes de semblables qui rejettent le dissemblable, où la dimension de l’étranger remplace celle d’altérité, débouchant sur une société de « frères » avec une identification purement imaginaire des membres entre eux, dont la violence et les actions ne connaissent pas de limites (groupes de supporters par exemple). Ce vœu d’égalité cela revient à nous débarrasser du désir car celui ci ne peut advenir que de ce que l’autre semble posséder l’objet qui a l’air de le satisfaire et que je ne possède pas. Donc un passage du chef-père au frère qui dénature le lien social car il bannit l’altérité et la question du désir. Avec l’idéologie de l’économie libérale nous ne sommes plus dépendants d’un chef mais d’objets, car il s’agit d’avoir tous accès à l’objet de jouissance de manière égalitaire et ce sans entrave et sans limites. Dans La Nouvelle Economie Psychique, Ch. Melman dit « le nouveau chef qui nous commande, c’est l’objet, c’est la satisfaction, c’est la jouissance ». Avec pour conséquence que de nos jours, l’intervention d’un chef est vécue de façon paranoïaque – ce que nous aurons à interroger dans ses conséquences – et que nous assistons à une promotion sociale de l’objet a. Cet objet est de plus en plus présent dans le monde des représentations. Ce qui, nous dit Ch. Melman, change notre rapport à la question de la vie : celle ci devient une valeur marchande aussi (càd que ma valeur est liée à celle que les autres m’accordent). Ce qui, on s’en doute, risque de ne pas être sans effet sur la façon dont nous serons soignés. Cela s’entend à travers l’incompréhension croissante des personnels face à ce qui est qualifié d’acharnement thérapeutique vis à vis des personnes âgées sans qu’il y ait toujours discernement entre ce qui relève d’un soin palliatif ou d’un acharnement (qui existe aussi). Il faut dire que nous manquons de repérage structural. L’idée d’un coût trop élevé payé par la société est souvent avancée concernant ces prises en charge. A côté de cela, dans notre social, la préservation de la vie ne fait plus limite à toute une série de jouissances (cigarettes et autres addictions, obésité, anorexie, conduites à risque etc…). Ch. Melman souligne que nous sommes dans un monde où « le respect de la vie, que ce soit la sienne ou celle du prochain, ne constitue plus une valeur ».
En 1929, dans « malaise dans la civilisation », Freud avait décrit le travail (intellectuel ou ordinaire) comme l’une des voies possibles de la pulsion, comme une sublimation, càd comme ce qu’il y a de plus socialisant, car il déplace les buts pulsionnels mais il dit aussi que l’intérêt de la communauté de travail n’assure pas à lui seul la cohésion de la société car les passions pulsionnelles sont plus fortes que les intérêts rationnels. Il précise aussi que la civilisation est édifiée sur du renoncement pulsionnel car la vie en commun suppose une restriction de la liberté individuelle, il dit aussi que la conscience morale est la conséquence du renoncement pulsionnel. Comme on l’a dit, aujourd’hui, plus de renoncement pulsionnel et la perversion ordinaire en guise de conscience morale.
A la suite de Freud, J. Lacan aussi s’est intéressé au collectif au point de dire que « l’inconscient c’est le social ». Il a aussi formalisé les 5 discours qui sous tendaient le lien social : le discours du maître, de l’universitaire, de l’hystérique, du psychanalyste et pour finir, du capitaliste. Lacan écrivait le discours du capitaliste ainsi :
$ S2
S1 a
C’était un discours du maître perverti. On y repère que c’est un discours qui produit de l’objet. Il se référait me semble t-il à un capitalisme industriel lié à la production de biens où le travail était une valeur. En est-on encore là aujourd’hui ? Du fait du développement planétaire de l’économie libérale, semble primer un discours du capitaliste qui comme le dit Dany-Robert Dufour, n’est plus référé à l’industriel mais à la finance, càd quelque chose de purement virtuel, acéphale et automatique qui pousse à jouir sans limites pour s’autoentretenir.
A la lumière de ce qu’ont avancé CH. Melman et J.P. Lebrun et en m’appuyant aussi sur ce que Dany-Robert Dufour a pu écrire sur ce qu’il a appelé le Divin Marché, je me suis demandée si aujourd’hui on ne pourrait pas écrire ce discours du capitaliste de la façon suivante :
a S2
S1 S
C’est à dire comme un discours universitaire perverti (relation au savoir pervertie par la science et l’argent et mise au premier plan de l’objet)
Discours dans lequel la vérité c’est l’argent qui est le signifiant maître du marché où ce qui est produit, c’est un sujet qui n’est plus divisé, qui passe dans les dessous du savoir scientifique, où l’autre est chosifié, objectivé, par le savoir scientifique et où l’agent, c’est l’objet de jouissance. D.R. Dufour parle d’une religion du Marché, celui-ci est ce qui tient lieu de Dieu à l’économie libérale, un tenant lieu de grand Autre qui ne nous divise plus. Dans ce discours et le « lien » social qu’il instaure, le personnel est un « facteur de coût parmi d’autres » comme le dit D.R. Dufour, parce que tout se vend et s’achète. Du coup, comment faire institution aujourd’hui – notamment institution soignante ou d’accueil – qu’en est-il de la prise en compte de la subjectivité dans le lien social actuel et comment ne pas confondre ce qui est désigné comme « harcèlement » et relation perverse généralisée à l’autre ?
A l’hôpital, ce sentiment de maltraitance s’entend par les plaintes formulées que j’ai évoquées. Même si cela passe souvent par une plainte autour du salaire, on ne peut les réduire à une simple revendication hystérique. Les personnels se plaignent du manque de moyens et de temps, du poids d\’impératifs purement gestionnaires et d’évaluation qui donnent le sentiment de ne plus pouvoir ou de mal faire son travail, de l’absence de dialogue avec la hiérarchie et de son manque de reconnaissance ou de considération et de la précarité de certains statuts. Il est aussi souvent dénoncé une déshumanisation de l\’hôpital. Ainsi, comme je l’ai dit, de nombreux membres des personnels hospitaliers redoutent avoir un jour affaire à l’hôpital pour eux mêmes ou pour leur famille et de nombreux autres quittent la fonction publique hospitalière sans que la direction comprenne pourquoi au point d’avoir créé à la DRH une cellule d’écoute du personnel tenue par une cadre soignante !
Cette maltraitance a des retentissements sur les patients : plusieurs événements engageant des patients se sont produits dans le service d’urgences pédiatriques dans lequel j’interviens. L’un de ces événements a d’ailleurs justifié la rédaction d’un article intitulé « le sujet en désarroi » qui est paru sur le site de l’ALI en octobre dernier. Article co- écrit avec une pédiatre du service. Cet événement a mis en jeu une adolescente placée en foyer qui avait fait une TS et à qui des infirmières – se croyant autorisées – sans concerter les médecins, avaient refusé l’accès aux urgences et aux soins en s’appuyant sur des antécédents qui avaient donné lieu à des directives administratives formulées, relayées et interprétées au pied de la lettre. Une autre série d’événements a abouti à la mise en place d’un protocole « d’accueil » pour un jeune garçon de 9 ans consistant en de la contention physique et chimique quasi d’office suivie d’une orientation en psychiatrie adulte. A l’occasion de ces événement, nombreux ont été ceux et celles qui se sont retrouvés pris dans une logique infernale d’exclusion – du sujet, du transfert, du signifiant, du désir, du singulier et même de l’acte soignant – à leur insu et sous forme de passages à l’acte et d’acting out en série aux divers échelons de la hiérarchie médicale et administrative et du personnel infirmier et de sécurité. Ces événements se sont avérés tout à fait révélateurs des impasses dans lesquelles sont pris actuellement les patients mais aussi tous les personnels hospitaliers – médical, chirurgical, soignant, paramédical, administratif, de la base à la direction – qui soit provoquent aussi chez eux un grand désarroi, au sens d’un désordre de leur subjectivité qui va bien au-delà d’un effet de division subjective, soit un renoncement mortifère à toute subjectivité. Comment expliquer cela et s’y retrouver?
Tous les services hospitaliers ont récemment été absorbés par la logique de pôles hospitaliers qui regroupent diverses spécialisations médicales ou chirurgicales selon une organisation très scientifique qui respecte en cela le discours médical mais qui se veut une logique bureaucratique et gestionnaire. Comme on le sait, c’est une logique qui affiche un but légitime de meilleure prise en charge de la santé publique. Pour cela elle se veut gestionnaire c’est-à-dire qu’elle obéit à un souci d’efficacité des soins qui sur le plan médical pousse à aller à l’essentiel du « somatique » en visant une résolution rapide de la symptomatologie. Le but économique affiché est de limiter les dépenses publiques, avec un souci de rentabilité de l’acte de santé qui pour cela doit être « évalué » en quantité. Ce qui pour le personnel a pour conséquences de devoir en faire toujours plus avec moins de temps et de moyens. Afin de mieux comprendre les effets que cela peut avoir dans la façon dont les décisions sont prises concernant les soins, l’accueil des patients et la prise en compte du personnel et de son travail, il convient de s’arrêter un moment sur le type de logique à laquelle nous avons à faire.
Lors de journées sur le cognitivo-comportementalisme[1], Charles Melman nous a rappelé que « nous assistons à une résurgence du biologisme, idéologie qui occupa les esprits scientifiques et populaires de l’Occident durant la première moitié du XXe siècle. Pavlov, Jackson en font partie. Cette théorie avance que les pensées et les conduites sont déterminées chez l’homme comme chez l’animal par les réactions d’un organisme habité par la mémoire de ses expériences[2] », c’est-à-dire obéissant à un schéma stimulus-réponse bipolaire dans lequel le stimulus n’est pas forcément en rapport avec la fonction qu’il déclenche ce qui permet de le conditionner ou de le déconditionner. Le cognitivo-comportementalisme est un héritage du biologisme et se veut une approche pragmatique du monde qui ne relève pas d’un discours qui ferait lien social comme les discours du maître, de l’universitaire, de l’hystérique ou du psychanalyste tels que les a formulé J. Lacan. Ce qui m’a plus particulièrement intéressée lors de ces journées c’est que la dynamique gestionnaire a été rapprochée de la logique cognitivo-comportementale. Sans doute par leur commune affinité avec le discours du capitaliste (dont il nous a été montré comment il venait évacuer celui du psychanalyste) parce qu’un « acte » (de quel acte s’agit-il ?) est mis en rapport avec sa rentabilité comme si cela n’avait pas d’effet sur la subjectivité des patients et du personnel qui s’en occupe…. Force est de constater que ce n’est pas sans effet sur eux car la subjectivité est malmenée, puisque cette logique procède à un ravalement du signifiant au rang de signe par l’adoption d’une sorte de « novlangue » « langue du contrôle et de la bureaucratie[3] » : on ne parle plus de patients ou de malades ou de soignants mais de protocoles, de gestion des lits et du personnel, de gestion du temps de travail, de file active, ce qui vient renforcer la désubjectivation déjà à l’œuvre du fait du discours médical qui place, là de façon légitime, la pathologie comme signifiant maître. La dimension transférentielle est pareillement niée pour en faire une fonction de service technique. Du coup, tout comme les théories cognitivo-comportementales, la dynamique gestionnaire s’appuie sur les deux signifiants que sont la science (avec la complicité de la médecine et de la chirurgie qui se veulent de plus en plus scientifiques et s’en retrouvent les dupes de l’affaire) et l’évaluation. Evaluation des pratiques qui est ravalée à une procédure informatisée intitulée RMM pour Revue Morbidité Mortalité. Evaluation des symptômes mais qui sont rabattus sur des troubles notamment du comportement, à des dysfonctionnements qu’il convient bien sûr de corriger ou de rééduquer et à des déficits auxquels il faudra pallier. Et enfin, évaluation du temps de travail et des résultats mais sur le plan quantitatif et financier bien sûr[4]. Dans notre article, nous avons pu montrer que les patients et le personnel sont de plus en plus pris dans des enchaînements de schémas stimulus-réponse qui réduisent les sujets à leur comportement et les pousse aux acting out et passages à l’acte y compris suicidaires. : Rappelons avec Marcel Czermak que « l’acting out est une monstration phallique, équivalent psychotique, comme tel ininterprétable (…). Quant au passage à l’acte, il exclut la dimension phallique et réduit le sujet à l’objet a qu’il est devenu »[5].
Ces exemples illustrent bien à quel point il est facile dans notre social actuel, et encore plus à l’hôpital où nous avons affaire à des sujets dépendants, déjà désubjectivés par la logique médicale, ce qui est normal, de chosifier les patients, de les traiter comme des objets ou de les réduire à leurs comportements.
[1] Journées de l’Association lacanienne internationale, « études théoriques et cliniques du cognitivo-comportementalisme », 12 et 13 juin 2010, Paris
[2] Charles Melman, argument des journées de l’ Association lacanienne internationale, « études théoriques et cliniques du cognitivo-comportementalisme », 12 et 13 juin 2010, Paris
[3] Thierry Florentin, Le cognitivisme, ça sert à faire la guerre, conférence faite lors des journées de l’ Association lacanienne internationale, « études théoriques et cliniques du cognitivo-comportementalisme », 12 et 13 juin 2010, Paris
[4] Christine Gintz, TCC et Classifications internationales : Une convergence de structure ? conférence faite lors des journées de l’ Association lacanienne internationale, « études théoriques et cliniques du cognitivo-comportementalisme », 12 et 13 juin 2010, Paris
[5] Marcel Czermak, Patronymies,considérations cliniques sur les psychoses, Symptôme, acting-out et passage à l’acte, Masson, Paris, 1998, p. 41